更新日：2024年11月14日
小規模多機能型居宅介護の改定事項（PDF形式：9,191KB）
届出を必要とする改正事項等について（PDF形式：580KB）
生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について（PDF形式：494KB）
| 種別 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|
| 申請書 | 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所 指定更新申請書 |
 別紙様式第二号（二）（エクセル：28KB） |
| 添付書類 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-3（エクセル：37KB） |
誓約書 |
参考様式6（エクセル：596KB） |
|
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（介護支援専門員証の写しを添付） |
参考様式7（エクセル：10KB） |
|
自己点検シート |
シート3（エクセル：175KB） |
参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。
指定にかかる届出事項に変更があった場合は、次の変更届出書にそれぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて10日以内に提出してください。
なお、利用定員の増減、事業所の増改築の変更については、変更の2週間前までに変更届出書を提出してください。
| 変更内容 | 確認書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
代表者（開設者）の変更 |
代表者経歴書 |
参考様式2-1（エクセル：13KB） |
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研修修了証の写し |
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誓約書 |
参考様式6（エクセル：596KB） |
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登記事項証明 |
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法人代表者以外を代表者とする場合は組織図等の書類（立場・権限を確認できるもの） |
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| 法人の住所変更 | 登記事項証明 |
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| 法人の名称変更 | 合併による変更 | 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要 | |
| その他の変更 | 運営規程 | ||
登記事項証明 |
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| 法人区分の変更 | 有限会社から株式会社へ変更 |
誓約書 |
参考様式6（エクセル：596KB） |
| その他の変更 | 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要 | ||
| 登記事項の変更 | 登記事項証明 |
||
| 変更内容 | 確認書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 事業所の住所（移転） | 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要 | ||
| 事業所の名称 | 運営規程 |
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| 事業所の増改築 | 図面 |
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| 写真 | |||
| 変更内容 | 確認書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 登録定員・利用定員の増減 | 運営規程 |
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| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1-3（エクセル：37KB） |
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| 協力医療機関、連携施設 | 協力医療機関、施設契約書の写し |
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| 運営規程 | 運営規程 |
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| 利用料金（運営規程に記載されている場合） | 運営規程 |
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料金表 |
| 変更内容 | 確認書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 管理者の交代 | 管理者経歴書 |
参考様式2-2（エクセル：13KB） |
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研修修了証の写し（研修が未受講である場合は、研修受講誓約書） |
研修受講誓約書（管理者向け）（MS word：22KB） |
||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-3（エクセル：37KB） |
||
| 介護支援専門員の交代 | 介護支援専門員経歴書 |
参考様式2-4（エクセル：13KB） |
|
研修修了証の写し（研修が未受講である場合は、研修受講誓約書） |
研修受講誓約書（介護支援専門員向け）（MS word：18KB） |
||
介護支援専門員の資格を証明する書類 |
|||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-3（エクセル：37KB） |
||
| 管理者・介護支援専門員の氏名又は住所の変更（変更届の変更前後欄に旧氏名と変更後の氏名・住所を記入） | 管理者経歴書又は介護支援専門員経歴書 |
参考様式2-2（エクセル：13KB）参考様式2-4（エクセル：13KB） |
|
加算等の内容に変更があるときは、次の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」と「体制等状況一覧表」に、それぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて提出してください。参考様式は、同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。
| 届出日 | 算定開始日 |
|---|---|
| 毎月15日以前に届出 | 翌月から算定 |
| 毎月16日以後に届出 | 翌々月から算定 |
加算等を届出する場合は、必ず「算定基準（外部サイト）」をご確認ください。後日に算定要件を満たさないと判明した場合は、過誤調整等の手続きが必要となりますのでご注意ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：42KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月～5月）（エクセル：64KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月～）（エクセル：56KB）
事業所の体制について加算等が算定されなくなる状況が生じた場合又は加算等が算定されなくなることが明らかな場合は、速やかに変更の届出をしてください。
|
|---|
| 内容 | 確認書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 人員欠如による減算 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-3（エクセル：37KB） |
|
欠如内容の確認できる書類 |
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| （New!）高齢者虐待防止措置未実施減算 | 改善計画書 | ||
| （New!）業務継続計画未策定減算 | |||
| （New!）認知症加算（1）・（2） | 認知症加算（1）・（2）に係る届出書 | 別紙44（エクセル：20KB） |
|
| 研修修了証の写し | |||
| 認知症ケアに関する会議の議事録 | |||
介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画表 |
|||
| 若年性認知症利用者受入加算 | |||
| 看護職員配置加算 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-3（エクセル：37KB） |
|
資格を証明する書類 |
|||
| 看取り連携体制加算 | 看取り連携体制加算に係る届出書 |
別紙13（エクセル：19KB） |
|
看護師による24時間の連絡体制を確認できる書類 |
|||
| 看取り期における対応方針 | |||
| 訪問体制強化加算 | 訪問体制強化加算に係る届出書 | 別紙45（エクセル：20KB） |
|
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-3（エクセル：37KB） |
||
| 総合マネジメント体制強化加算 | 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 | 別紙42（エクセル：22KB） |
|
| 科学的介護推進体制加算 | |||
| （New!）生産性向上推進体制加算 | 生産性向上推進体制加算に係る届出書 | 別紙28（エクセル：24KB） |
|
| 要件を満たすことがわかる委員会の議事概要 | |||
（加算1算定の場合）業務改善の取組による成果が確認できる、各種指標に関する調査結果のデータ |
別紙2（エクセル：39KB） |
||
| サービス提供体制強化加算 | サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
別紙14-5（エクセル：57KB） |
|
サービス提供体制強化加算算定要件確認シート（3月を除く前年度分が必要） |
確認シート1（エクセル：27KB） |
||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-3（エクセル：37KB） |
||
| 介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画表 | |||
「利用者に関する情報や留意事項の伝達または、介護従業者の技術指導を目的とした定期的に開催している会議」の予定または記録 |
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介護福祉士の資格を証明する書類（介護福祉士の割合を要件とする場合のみ） |
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| 短期利用算定 （提出は求めないが、重要事項説明書及び契約書の変更又は短期用のものを個別に作成することが必要） |
運営規程 |
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料金表 |
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| 種別 | 提出書類 |
|---|---|
| 実績報告 | 利用実績報告書（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：32KB） 月末時点で作成し、毎月10日までに提出してください。 |
高齢介護課
管理係 電話：088-621-5587
高齢介護課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（南館1階）
電話：088-621-5585・5176・5582・5587
ファクス：088-624-0961