要介護（要支援）認定申請書の様式変更について

　次のとおり申請書の様式を変更します。
　新様式の申請書については、高齢介護課窓口でお渡しできるほか、以下に申請書のPDFを掲載しております。
　なお、従来の申請書については、当面、使用可能としますが、新様式への切替にご協力お願いします。

　（注）更新申請は、更新申請受付可能期間内に限る。　

被保険者との関係欄「介護療養型医療施設」を削除します。

旧様式では「同意する」「同意しない」のいずれかにチェックのうえご署名いただいておりましたが、新様式では 同意する場合にご署名 をいただく様式に変更します。
被保険者氏名欄に記載がない場合は、同意しないものとみなします。

以下より申請書様式（PDF）をダウンロードできます。
ダウンロードした申請書を印刷して提出される場合は、倍率100％で両面印刷としてください。
外枠がすべて印刷されていること、両面印刷できていることを確認のうえ、ご提出ください。
なお、提出に必要な書類については、要介護認定の申請についてのページを参照してください。